Efficacia del metodo sbar nel garantire la sicurezza delle cure e la continuita’ assistenziale: revisione narrativa della letteratura

Annunziata Maria1, Perrone Marco2, Gargiulo Giampaolo2, Guillari Assunta2,Rea Teresa2.

1 Infermiera Pediatrica A.O.U. Policlinico Federico II, Napoli

2 Infermiere A.O.U. Policlinico Federico II, Napoli

 

ABSTRACT

Obiettivo. Determinare l’efficacia della metodologia “Situation-Background- Assessment-Recommendation”(SBAR) nel passaggio di consegne e valutarne l’apporto nel miglioramento dei risultati relativi al paziente

Metodo. Revisione narrativa della letteratura

Risultati. La metodologia SBAR appare efficace nella gestione di specifici degenti , può migliorare la comunicazione intra e interprofessionale e rappresentare uno strumento utile per il miglioramento di specifici outcomes assistenziali.

Conclusioni. Il passaggio di consegne infermieristiche costituisce un momento fondamentale per la continuità assistenziale. Il ricorso alla metodologia SBAR, consentendo una  comunicazione più efficace durante il passaggio di consegne, può migliorare il processo di assistenza e gestione del paziente garantendo maggiori standard di sicurezza delle cure.

 

Keywords: SBAR, comunicazione, risultati dei pazienti

 

 

INTRODUZIONE

In sanità, una comunicazione non ottimale è associata ad eventi avversi.1

Secondo quanto emerge dal Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella (5° Rapporto)2 una comunicazione non corretta rappresenta il secondo fattore contribuente all’insorgenza di tali eventi. Per evento sentinella si intende un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.3

Nello specifico, i problemi di comunicazione rappresentano una rilevante criticità nell’evento “Morte materna”, “Morte o disabilità neonatale” e “Triage”.2

Una recente revisione4  ha sintetizzato l’attuale stato di conoscenze in materia di comunicazione interprofessionale enfatizzando due aspetti rilevanti: a) l’esistenza di differenze riguardo la formazione, gli stili e le aspettative nella comunicazione tra infermieri e medici; b) l’implementazione  di simulazioni e l’utilizzo di strumenti standardizzati come la metodologia “Situation-Background-Assessment-Recommendation” (SBAR) hanno dimostrato successo nel migliorare le competenze in relazione alla comunicazione4. SBAR è l’acronimo di Situation (ovvero cosa sta succedendo al paziente); Background (ovvero qual è il quadro o il contesto clinico); Assessment(ovvero quale penso sia il problema); Recommendation (ovvero cosa dovrei fare per correggerlo)6.

Il metodo SBAR è oramai largamente suggerito7,8,9  come strumento per standardizzare la pratica del passaggio di consegne; è stato messo a punto per la prima volta dalla Marina Americana per migliorare la comunicazione di informazioni critiche5. Tale strumento fornisce una struttura comune e prevedibile al messaggio6, che meglio riflette la vera narrativa dei professionisti sanitari ai fini di una reciproca comprensione4.

In campo sanitario, oltre che nei momenti di briefing, il metodo SBAR può essere utilizzato per il passaggio di consegne e per migliorare la qualità della comunicazione in condizioni di urgenza7.

Varie sono le  evidenze7,8,9 a sostegno dell’impiego del metodo SBAR nella comunicazione intra e inter-professionale; l’ipotesi alla base di questa revisione è che tale approccio sia capace di incidere anche su altri aspetti rilevanti per il contesto sanitario, oltre quello già citato della comunicazione.

Nello specifico, l’obiettivo di tale revisione è quello di valutare l’efficacia del metodo SBAR nel miglioramento di specifici outcomes assistenziali (riduzione del numero di eventi avversi e dei giorni di degenza), indagare outcomes di efficienza ed esaminare gli esiti dell’introduzione dello strumento nel processo di cura in relazione all’assistenza infermieristica.

Il quesito di ricerca della revisione è sato formulato attraverso la metodologia PICO: (P) Infermieri; (I)implementazione del metodo SBAR in contesti assistenziali intra e/o extra-ospedalieri; (C) con pratiche già presenti o interventi alternativi proposti; (O) migliori outcomes assistenziali specifici (riduzione del numero di eventi avversi e dei giorni di degenza), outcomes di efficienza, esiti dell’introduzione dello strumento nel processo di cura in relazione all’assistenza infermieristica (tab.1).

tabella 1 quesito metodologico

MATERIALI E METODI

Al fine di identificare gli studi rilevanti, la ricerca è stata effettuata su tre banche dati: MEDLINE, CINAHL e SCOPUS. La revisione è stata eseguita da Febbraio 2017 ad Aprile 2017.

La singola keyword utilizzata è stata “SBAR”, e tutte le banche dati sono state consultate senza limiti temporali.

Sono state selezionate tutte le pubblicazione che per titolo, keywords e abstract risultavano rilevanti ai fini della revisione. In seguito, una volta eliminati i duplicati, si è provveduto ad analizzarne i full-texts dei rimanenti studi in maniera indipendente da 2 ricercatori  applicando i criteri di eleggibilità. Non vi sono state incongruenze nella selezione degli articoli.

La revisione include Randomised Clinical Trial  (RCT) e studi quasi-sperimentali. Si sono selezionati tutti i manoscritti pubblicati in lingua inglese (l’inclusione di soli studi in lingua inglese raramente compromette il risultato né ha implicazioni per la maggioranza di interventi e affermazioni10) ed italiana. In tutti gli studi inclusi gli interventi di implementazione del metodo SBAR, eseguiti in contesti assistenziali intra e/o extra-ospedalieri, sono stati messi a confronto con una pratica di passaggio di consegne infermieristiche già esistente nel setting in questione, oppure con un intervento alternativo definito dallo studio. Inoltre, ai fini dell’inclusione dello studio in tale revisione è necessario che sia contemplata la partecipazione di personale infermieristico.

Dunque, sono stati esclusi studi che vedono come partecipanti altre figure professionali diverse dall’infermiere, non ancora pubblicati e che riguardano l’utilizzo del metodo in ambito formativo-didattico, studi qualitativi, simulazioni,“grey literature”, dissertazioni. Descrizione dei criteri di eleggibilità degli studi

Sono stati considerati risultati primari:

  • Outcomes correlati al paziente come il numero di eventi avversi registrati nello specifico ambito di ricerca (ad esempio,errori in terapia, complicazioni, eventi sentinella, mortalità11)
  • riduzione dei tempi di degenza12

Rappresentano dei risultati secondari o di efficienza:

  • il tempo richiesto per il passaggio di consegne (o in aumento o in riduzione) in relazione con l’efficacia dello stesso
  • la riduzione del tempo richiesto per risolvere problemi scaturiti da una comunicazione incompleta e la riduzione di azioni infermieristiche prevenibili (ad esempio doppia consegna o chiamate telefoniche non necessarie).

Infine si vogliono indagare gli esiti dell’introduzione dello strumento nel processo di cura in relazione all’assistenza infermieristica (qualsiasi misura oggettiva per il trasferimento di informazioni essenziali e accurate richieste per la continuità delle cure13)

Questi ultimi sono stati esaminati considerando aspetti misurabili e oggettivi quali: miglior memoria delle informazioni fornite, migliore compliance con il piano di cura (misurata ad esempio tramite l’aderenza ad indicatori), tempestivo passaggio di informazioni (misurato in termini di differenza di tempo tra il metodo attuale e quello programmato), riduzione di informazioni incongruenti (informazioni differenti dalla situazione attuale) e delle omissioni (informazioni che potrebbero aumentare l’inefficienza se non inserite nel passaggio di consegne)13.

RISULTATI

I risultati relativi alla ricerca e selezione degli studi vengono sintetizzati nel diagramma di flusso (Figura 1) che riporta il processo di revisione della letteratura.figura 1 revisione della letteratura

La ricerca ha identificato 649 potenziali studi rilevanti (197 PUBMED, 189 CINAHL, 263 SCOPUS) ed ha portato alla selezione di 409 pubblicazioni dopo la rimozione dei duplicati. Successivamente dai 409 articoli esaminati, sono state rimosse 344 pubblicazioni che non risultavano coerenti con i criteri della revisione in seguito alla lettura di titolo e abstract. La lettura in full-text dei restanti 65 articoli, ha portato all’esclusione di 56 pubblicazioni in quanto non rispondenti ai criteri di eleggibilità (Figura 1).

 

 

I risultati sono stati di seguito sintetizzati secondo una  metodologia narrativa14. Dei 9 studi inclusi, cinque15-19 sono studi con disegno di pre e post-test sullo stesso campione, tre20-22 sono studi con disegno di pre e post-test con gruppo di confronto ed, infine vi è uno studio clinico randomizzato23 (RCT).

Dei 9 studi inclusi15-23, la tabella 3 riporta una sintesi degli aspetti principali.

Lo studio con disegno di pre e post-test di Cornell et al.15 esamina l’utilizzo  di  SBAR durante il passaggio di consegne e i “giri multi/interdisciplinari”9 (meccanismo “patient-centred” attraverso il quale operatori sanitari di differenti discipline si incontrano per coordinare l’assistenza al paziente, determinare le priorità e gli obiettivi quotidiani e pianificare un potenziale trasferimento o dimissione)  in un’unità medico- chirurgiche di 48 posti letto di un ospedale periferico del sud degli USA. Di tale studio, che riporta interventi di implementazione di SBAR cartaceo ed elettronico,  i risultati statisticamente significativi sono i seguenti: riduzione del tempo per completare il passaggio di consegne (shift report) con SBAR cartaceo ed elettronico rispetto al baseline; riduzione dell’utilizzo di fogli stampati con SBAR elettronico; riduzione dei tempi per il riesame del paziente (patient review) durante i giri interdisciplinari.

Nello studio con disegno di pre e post-test condotto da Cornell et al.16 il protocollo SBAR (cartaceo ed elettronico) viene utilizzato per migliorare i passaggi di consegne in 4 unità medico-chirurgichedi un ospedale periferico del sud degli USA. Dallo studio emerge che la trascrizione durante il passaggio di consegne diminuisce con SBAR cartaceo rispetto al baseline ma aumenta con SBAR elettronico (p<.01); il tempo speso nell’utilizzo di fogli personali diminuisce con SBAR cartaceo ed elettronico(p<.01).

Va sottolineato che i due studi15,16 sopra citati presentano un disegno con pre e post-test in cui i limiti rappresentati dai ridotti tempi di osservazione e campionamenti, la mancanza di randomizzazione rendono difficile la generalizzazione dei risultati al di fuori del contesto in cui sono stati conseguiti.

Cornell et al.17 nel loro studio con disegno di pre e post-test esaminano se l’introduzione dei giri multidisciplinari e di un protocollo di comunicazione SBAR sia capace di migliorare gli outcomes dei pazienti (ad es. i tempi di degenza) in 3 unità medico-chirurgiche in un ospedale periferico del sud degli Stati Uniti. Dallo studio risulta una differenza statisticamente significativa del tempo per il patient review durante i giri multidisciplinari e durante l’utilizzo di SBAR cartaceo ed elettronico rispetto al baseline. Il ricorso a SBAR cartaceo ed elettronico non costituiscono un miglioramento rispetto ai giri multidisciplinari. I tempi di degenza non si riducono in maniera significativa. Tra i limiti di questo studio si annoverano i ridotti tempi di osservazione e la mancanza di randomizzazione.

Lo studio con disegno di pre e post-test di Towsend-Gervis18 et al. valuta l’impatto di 3 interventi (protocollo SBAR, valutazione del rischio di ri-ammissione e giri multidisciplinari) sulla compliance nella rimozione del catetere Foley ed esamina il tasso di ri-ammissione dei pazienti in 3 unità medico-chirurgiche di 48 posti letto ognuna di un ospedale periferico del sud degli Stati Uniti. Il ricorso ai tre interventi consente di migliorare la compliance nella rimozione del catetere vescicale (intesa come percentuale di pazienti chirurgici che riprendono la normale minzione dal secondo giorno post-operatorio con successo dopo rimozione del catetere Foley), e di ridurre le riammissioni a 30 giorni (p<.001). La conduzione monocentrica dello studio, l’assenza di un gruppo di controllo e la mancanza di randomizzazione costituiscono dei limiti di tale studio.

Andreoli et al.20  nel loro studio con disegno di pre e post-test con gruppo di confronto si pongono come obiettivo quello di implementare e valutare lo strumento SBAR adattato per l’uso in due teams multidisciplinari di riabilitazione per lo specifico problema prioritario di prevenzione delle cadute e del management di quest’ultime attraverso l’analisi dell’incidenza di cadute, del livello di severità e near-miss. Dallo studio emerge che il numero di near-miss e  di cadute maggiori totali mostrano un trend in diminuzione, ma le cadute totali nelle unità di studio sono aumentate. Tuttavia, tale studio mostra dei limiti per quanto riguarda i tempi di osservazione troppo brevi per ottenere risultati accurati, lo scarso controllo su variabili che possono aver influito sulla direzione dei risultati (il rischio di cadute e altri eventi sono una parte inerente al processo di riabilitazione).

Nello studio di De Meester et al.19 si riporta l’effetto di SBAR sull’incidenza di eventi avversi seri in 16 unità medico-chirurgiche dell’ospedale universitario di Anversa (Belgio), confrontando i dati tramite un disegno di pre e post-test. Lo studio riporta differenze significative tra il pre e post-test quali riduzione del numero di morti inaspettate senza che sia stata attivata  la procedura di rianimazione (da 16 nel pre-intervento a 5 nel post-intervento; p<.05) e aumento del numero di trasferimenti non pianificati presso un’Unità di Terapia Intensiva (da 51 nel pre-intervento a 105 nel post-intervento; p <.05). I risultati di questo studio riflettono un singolo centro e non si può concludere che l’effetto sia soltanto il risultato dell’intervento dello studio. A questi limiti si aggiungono quelli di uno studio con disegno con pre e post-test quale la mancanza di randomizzazione.

Field et al.23 hanno condotto un trial clinico randomizzato di un protocollo di gestione del paziente in terapia con warfarin utilizzando l’approccio SBAR per facilitare la comunicazione tra infermieri e medici di 26 nursing homes del Connecticut (USA). I risultati dello studio mostrano un aumento medio di 16 giorni nell’intero anno di terapia in cui il paziente ha un INR nella norma (p<.01), nessuna differenza statisticamente significativa riguardo il tasso di eventi avversi prevenibili (lievi, severi, life-threatening o fatali) e potenziali né riguardo l’ipotesi di un intervento del personale sanitario entro 3 giorni nel follow-up di pazienti con INR> 4,5 tra gruppo sperimentale e quello di controllo. Lo studio mostra una forza inadeguata nell’identificare l’impatto dell’intervento sugli eventi avversi prevenibili. Inoltre, le informazioni utili sono state reperite tramite uno studio retrospettivo sulle cartelle cliniche e perciò potrebbero essere andati perduti dati rilevanti ai fini dello studio.

Lo studio di intervento-prospettico con gruppo di confronto di Randmaa et al.21 condotto in due ospedali svedesi indaga se ci sono cambiamenti nella proporzione di incident reports causati da errori di comunicazione. Dallo studio risulta una riduzione significativa di incident reports dovuti ad errori nella comunicazione nel gruppo sperimentale (p<.0001). Questo studio presenta limiti legati a differenze statisticamente significative tra il gruppo sperimentale e quello di confronto al baseline, mancanza di randomizzazione del campione.

Randmaa et al.22, infine, nel loro studio  con gruppo di intervento e di confronto (non sottoposto ad intervento) si propongono di valutare se l’implementazione di SBAR incide sulla capacità di memorizzare informazioni dopo il passaggio di consegne nella fase post-operatoria tra gli operatori della sala operatoria e lo staff delle UU.OO. di cura post-anestesia di due ospedali svedesi. Nel gruppo di intervento di questo studio, la percentuale di sequenze di informazioni ricordate dai “ricevitori” (coloro ai quali vengono trasmessi i dati del paziente) è aumentata dal 43.4% nel pre-intervento al 52.6% post-intervento (P=0.004) e la struttura di SBAR è migliorata significativamente (P=0.028). Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella durata del passaggio di consegne. Non è possibile dimostrare una differenza significativa nelle informazioni ricordate nel tempo tra il gruppo di intervento e quello di confronto (P=0.219). Tale studio mostra possibili bias di selezione, gruppo di confronto non equivalente, nessuna randomizzazione; cioè limiti che non consentono la generalizzazione dei risultati.

tabella 3 breve descrizione tabella 3-2 breve descrizione tabella 3-3 breve descrizione tabella 3-4 breve descrizione tabella 3-5 breve descrizione
tabella 3-6.1 breve descrizione
tabella 3-7 breve descrizione

DISCUSSIONE

L’obiettivo di questa revisione è stato quello di valutare l’efficacia dello strumento SBAR nel miglioramento degli outcomes per i pazienti (riduzione del numero di eventi avversi11), riduzione dei giorni di degenza12 ed indagare gli esiti dell’introduzione dello strumento nel processo di cura in relazione all’assistenza infermieristica (miglior memoria delle informazioni fornite, migliore compliance con il piano di cura, tempestivo passaggio di informazioni, riduzione di informazioni incongruenti e delle omissioni)13. Ulteriore scopo è stato quello di indagare outcomes di efficienza (tempo richiesto per il passaggio di consegne in relazione con l’efficacia dello stesso, riduzione del tempo richiesto per risolvere problemi scaturiti da una comunicazione incompleta e la riduzione di azioni infermieristiche prevenibili).

Gli studi inclusi propongono una valutazione degli esiti di interventi di implementazione del metodo SBAR utilizzando anche più di uno dei criteri presi in considerazione per questa revisione.

Inoltre, solo uno tra gli studi inclusi, cioè l’RCT di Field et al.23, presenta un disegno e metodo scientifico rigorosi. La validità dei risultati dei restanti 8 studi selezionati15-22, invece, è minata innanzitutto dal limite proprio di uno studio quasi sperimentale quale la mancanza di randomizzazione. Ulteriori limiti sono i tempi brevi di osservazione, i campionamenti ridotti e la mancanza di controllo.

I risultati degli studi soddisfano solo in parte i criteri individuati per tale revisione.

Il ricorso a SBAR in un setting di riabilitazione non consente una riduzione significativa del numero di near miss e di cadute totali20.  Inoltre, nell’unico RCT non si registra alcuna differenza23 statisticamente significativa riguardo il tasso di eventi avversi prevenibili (lievi, severi, life-threatening o fatali) e potenziali nella gestione del paziente in terapia con warfarin.

Nello studio di Cornell et al.17 non è stata osservata una riduzione significativa dei tempi di degenza.

Non è possibile affermare che l’utilizzo di SBAR possa consentire una riduzione né un aumento del tempo impiegato per il passaggio di consegne, visti i risultati discordanti15,16,22.  Tuttavia se SBAR viene utilizzato all’interno di un intervento più ampio che comprenda l’esecuzione di giri multidisciplinari e la valutazione del rischio di riammissione, è possibile ridurre in maniera significativa le riammissioni a 30 giorni e migliorare la compliance nella rimozione del catetere vescicale (intesa come percentuale di pazienti chirurgici che riprendono con successo la normale minzione dal secondo giorno post-operatorio dopo la rimozione del catetere Foley)18.

Ulteriori risultati significativi sono indicati di seguito:

  • riduzione19 del numero di morti inaspettate senza che fosse stata attivata la procedura di rianimazione in UU.OO. medico-chirurgiche;
  • aumento19 del numero di trasferimenti non pianificati presso un’unità di terapia intensiva (ad indicare che gli infermieri sono meglio preparati a chiamare il medico dopo l’introduzione del metodo SBAR utilizzando gli items dello strumento per registrare i dati del paziente);
  • aumento23 medio di 16 giorni nell’intero anno di terapia in cui il paziente in trattamento con warfarin ha un INR nella norma;
  • riduzione21 di segnalazioni incident reports dovuti ad errori nella comunicazione;
  • aumento15 del tempo medio speso per i compiti dello shift report (trascrizione, verbalizzazione, e uso del computer);
  • riduzione17 dei tempi per il riesame del paziente (patient review) durante i giri interdisciplinari e durante l’utilizzo di SBAR cartaceo ed elettronico rispetto al baseline;
  • maggior tempo16 speso nella comunicazione verbale espresso in percentuale rispetto al tempo totale dello shift report;
  • maggior percentuale22 di sequenze di informazioni ricordate dai “ricevitori” (coloro ai quali vengono trasmessi i dati del paziente)

In accordo con i risultati della presente revisione, oltre a confermare quanto già riportato in letteratura riguardo l’utilità del metodo SBAR nel consentire una comunicazione efficace15-17,21, emerge che tale metodo consente all’operatore di memorizzare molte più informazioni ottenute durante il passaggio di consegne, anche se non consente di ricordarle a distanza di tempo22.

Nonostante siano stati evidenziati dei miglioramenti significativi in termini di efficacia ed efficienza dello strumento, non è stata dimostrata una riduzione significativa di eventi avversi se non per l’unico caso19 in cui si è registrata una riduzione del numero di morti inaspettate senza che fosse stata attivata una procedura di rianimazione.

 

LIMITAZIONI

Un limite di tale revisione è rappresentato dall’eterogeneità degli studi inclusi in questa revisione in relazione al disegno dello studio, ai risultati e alle metodologie. Inoltre, fatta eccezione per l’RCT di Field et al.23, i restanti otto  studi15-22 riportano un disegno di pre e post-implementazione di esperienze locali con iniziative di miglioramento della qualità dell’assistenza in cui l’approccio SBAR e il modo in cui esso viene utilizzato vengono descritti a vari gradi, rendendone difficile la riproduzione. L’aspetto negativo di questo tipo di disegno è l’elevato rischio di bias, poiché è impossibile valutare la reale efficacia dello strumento visti i tempi brevi di osservazione, i campionamenti ridotti, la mancanza di controllo e di randomizzazione. Inoltre ci sono frequenti cambi nella popolazione e/o variazioni nella pratica che, non correlati all’intervento di miglioramento qualitativo, potrebbero produrre l’effetto desiderato.

 

CONCLUSIONI

Il passaggio di consegne  può rappresentare una criticità se le informazioni clinicamente rilevanti non vengono condivise in maniera accurata e tempestiva. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha suggerito il ricorso a SBAR come metodologia adeguata per garantire la sicurezza delle cure9.

Le conoscenze attuali sull’argomento consentono di affermare che il metodo SBAR appare efficace nella gestione del paziente in terapia con anticoagulanti orali23. In aggiunta, può migliorare la comunicazione intra e interprofessionale15-17,21  contribuendo ad aumentare il numero di informazioni memorizzate22 dall’operatore durante il passaggio di consegne e rappresentare uno strumento utile per il miglioramento degli outcomes per il paziente come la riduzione19 del numero di morti inaspettate senza che sia stata attivata la procedura di rianimazione.

Implicazioni per ricerche future. Studi futuri dovrebbero mirare a sperimentazioni nel medio-lungo periododi tale approccio nei contesti assistenziali dove la ricerca è già stata avviata ed altri ancora inesplorati, ricorrendo ad un metodo rigoroso e meno suscettibile a variabili organizzative.

 

Nessun finanziamento istituzionale o commerciale

Conflitti di interesse da dichiarare: nessuno


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